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Mr / Mme : |
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Nom : |
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Prénom : |
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Société / organisme : |
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Fonction : |
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Email : |
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Souhaitez-vous recevoir notre courrier et facture à votre adresse professionnelle ci-dessous? : |
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Adresse professionnelle : |
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CP - Ville : |
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Pays : |
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Téléphone fixe : |
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n° TVA (ou "non assujetti" : |
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Souhaitez-vous recevoir notre courrier à votre adresse privée ci-dessous? : |
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Adresse privée : |
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CP - Ville : |
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Pays : |
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Téléphone mobile : |
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Merci de nous confirmer que vous versez les droits d'admission sur le compte ICIB (001-6281610-63, voir données fournisseur dans la colonne ci-contre), au plus tard le 22/11/2011. Passé cette date aucune annulation ne sera acceptée. : |
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Vous êtes membre ICIB et bénéficiez de la réduction du droit d'inscription : |
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Vous bénéficiez d'une autre ristourne (précisez) : |
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Vous souhaitez nous communiquer une inscruction spécifique concernant la facturation : |
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Vous souhaitez un certificat de participation 4CPE : |
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